為進一步健全互助共濟,、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度,，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負擔,，根據(jù)《河南省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）精神，駐馬店市人民政府辦公室印發(fā)了《駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》）,。

　　一、出臺背景

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制,，是國家和我省,、市深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務部署,。職工醫(yī)保制度1999年建立，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式,，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病,、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。?，個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用,。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足,、共濟性不強等局限性逐步凸顯,。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）,；2022年2月,，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）。為認真貫徹落實國務院,、省政府文件精神,，按照工作部署，結(jié)合我市實際,，逐條認真梳理我市建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制事項,，在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見,、反復研究論證的基礎上,，市政府辦公室印發(fā)了《細則》。

　　二,、主要內(nèi)容

　　《細則》從五個方面提出了我市建立健全門診共濟保障機制的具體舉措,。

　　（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓,、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上,，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,。起付標準按次設定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設起付標準,；二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準為每次30元,，三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準為每次50元。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元,，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用,，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50％，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55％,，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點,；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,，支付比例在以上基礎上提高5個百分點,。 

　　（二）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%,。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右定額劃入（我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平為3013元/月，退休人員個人賬戶劃入額度為60元/月）,。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇,。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施,。

　　（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,。可以用于配偶,、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。

　　（四）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費,，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合,；對日間手術、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費,；對不宜打包付費的門診費用,，可按項目付費。

（五）加強監(jiān)督管理,。建立健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，引導醫(yī)療資源合理利用,，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能,。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,，確保基金安全高效,、合理使用,。